Encuestas de salud: insumo para la toma de decisiones

Encuestas de salud

Las encuestas de salud son una muy útil herramienta de investigación que permite obtener información confiable sobre el estado de salud de la población, el acceso a los servicios relacionados con la salud, y en general sobre temáticas relacionadas con este aspecto tan relevante de la población. A través de un abordaje probabilístico, se garantiza que la información que se obtiene represente a la población en su conjunto o al grupo de interés, lo que facilita el uso de esta información generada para la toma de decisiones en políticas de salud. Las encuestas cumplen con un rol muy importante para las decisiones al permitir que quienes tienen la responsabilidad de desarrollar programas y estrategias lo puedan hacer con un adecuado conocimiento de la situación de la población.

Realizar encuestas de forma rigurosa desde el punto de vista metodológico es complejo, ya que debe incluirse la identificación de las temáticas relevantes, el desarrollo de instrumentos de captación de información confiables, la selección de una muestra con la representatividad y poder estadístico adecuados, la recolección de información apegada el diseño, y el análisis de la información considerando el diseño de la encuesta. El INSP ha desarrollado una importante capacidad para el diseño, implementación, y análisis de encuestas en salud, integrando experticia para el diseño de instrumentos, en muestreo, en trabajo de campo, y en análisis estadístico, generando evidencia que ha contribuido a mejores decisiones enfocadas en la poblacióny su salud, considerándose a las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición como insumos necesarios para analizar el desempeño en salud en el país, y para la planeación de las acciones el ámbito en los diferentes niveles y órdenes de gobierno.

¿Para qué hacer encuestas?

La realización de encuestas en temáticas de salud por parte del INSP está establecida en la Ley de los Institutos Nacionales de Salud que lo rige, y el Instituto ha asumido esta responsabilidad de forma clara. En la estructura del INSP se articula la capacidad para el diseño e implementación de encuestas nacionales en salud y temas relacionados a través de la coordinación entre las áreas temáticas y metodológicas con el área logística para la implementación de las mismas.

Las encuestas son una herramienta para generar evidencia y contrastar hipótesis de investigación. Forman parte del método científico aplicado a los estudios poblacionales y proveen de una gran riqueza de información en diversos temas. La obtención de información primaria a través de encuestas ya sea en hogares o en establecimientos ha permitido contar con fotografías precisas de las condiciones de salud y de acceso a los servicios de salud de la población del país, así como sobre la cobertura de programas sociales y de salud.

Ciertamente se ha debatido recientemente mucho sobre las fallas de las encuestas, pero es importante señalar que como herramienta estas se basan en la información que se obtiene de individuos. Al realizar encuestas sobre salud se incluyen mediciones y se obtiene información sobre experiencias concretas.

Son un mecanismo que se articula con la misión del INSP, al enfocarse en la generación de evidencia en temáticas relevantes para el bienestar de la población, y que facilitan el diálogo desde la academia con los responsables de tomar decisiones en tanto que permiten contar con elementos de información de utilidad para los mismos. Las encuestas acercan a los investigadores con la realidad, y facilitan entonces la traducción de la investigación en información para todas y todos: decisores, financiadores, población en general.

Las encuestas han sido asimismo una herramienta de alto valor para las evaluaciones de programas de salud y sociales que lleva a cabo el INSP, las cuales han contribuido a fortalecer el uso de la evidencia en México. Desde diversos países en Latinoamérica y en otras latitudes se mira la experiencia mexicana en encuestas nacionales como un referente.

Un caso de éxito: la ENSANUT

Es a partir del año 2000 que el INSP asumió la responsabilidad para la realización de la Encuesta Nacional de Salud de ese año, y que posteriormente para los ejercicios 2006 y 2012 y se integró con la de nutrición para la conformación de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, conocida como ENSANUT, que se ha constituido en un insumo de consulta necesaria para comprender los retos en salud (tanto condiciones como de acceso) en el país, para diseñar las respuestas de política pública a dichos retos, y para anticipar a partir de lo observado los retos futuros.

La ENSANUT ha generado la información que se utiliza en indicadores sectoriales del Gobierno Federal, tanto en Salud como en Desarrollo Social, y ha sido utilizada en los Gobiernos estatales de forma amplia, así como por organizaciones de la sociedad civil y editorialistas para contextualizar discusiones y para caracterizar la situación en salud para una población o territorio particular. Los análisis generados a partir de la ENSANUT han sido instrumentales para posicionar temas centrales para la salud de la población en México. Este sistema de encuestas han permitido documentar el proceso de transición epidemiológica en México, y a partir de los mismos se documentó el incremento de los padecimientos crónicos en el país, mostrando por ejemplo el crecimiento en la prevalencia de diabetes que ha ido de forma paralela al incremento en la proporción de la población en el país con sobrepeso y obesidad.

Una de las fortalezas de la ENSANUT es la inclusión de marcadores biológicos que permiten una medición precisa de condiciones de salud relevantes. Para los operativos de campo se estandariza al equipo que realizará las mediciones de peso y talla, de presión arterial, así como a quienes obtendrán las muestras de sangre para las diferentes determinaciones que se realizan.

De esta forma, los resultados que se presenta sobre aspectos como sobrepeso y obesidad, por ejemplo, corresponden a la medición objetiva y precisa de los mismos, y no aproximaciones o percepciones de los individuos. La realización de estos procedimientos en campo ha requerido de un desarrollo técnico importante entre los equipos de campo.

En el ámbito de los servicios de salud, las encuestas han permitido documentar por un lado la evolución del aseguramiento en salud, elemento de la cobertura universal en salud, pero también retos como el incremento en la utilización como proveedor de servicios de salud de los consultorios adyacentes a farmacias.

En el ámbito académico, una revisión de Google académico arroja 4,190 resultados de artículos relacionados con ENSANUT y México, y el reporte de la ENSANUT 2012 ha sido citado 785 veces, en tanto que el artículo sobre su descripción metodológica cuenta con 111 citas.

Encuestas en el INSP: más allá de la ENSANUT

El espectro de las encuestas en salud que se realizan desde el INSP es de una envergadura que va más allá de la ENSANUT. Se han realizado asimismo los operativos de recolección de información para la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT), antes nombrada Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) en 2008, 2011 y 2016. La temática de estas encuestas genera una complejidad particular que ha requerido el diseño de operativos en campo que permitan obtener tasas de respuesta adecuadas para la validez de las encuestas. La información de las ENCODAT/ENA es la referencia en lo que se refiere al nivel de consumo de sustancias adictivas en México, con información para cada entidad federativa.

Por lo que se refiere a las evaluaciones, se han realizado diferentes encuestas incluyendo tanto aspectos obtenidos por entrevista como los correspondientes a marcadores biológicos, permitiendo evaluar los resultados y la efectividad de programas sociales y de salud en un conjunto amplio de indicadores. Mediciones realizadas por ejemplo para el entonces Programa Oportunidades (luego llamado PROSPERA) documentaron la efectividad del mismo para disminuir la anemia en menores y entre mujeres.

Las encuestas realizadas por el INSP han tenido una cobertura nacional amplia, visitando cada una de las 32 entidades del país, recorriendo zonas rurales, semi-urbanas, urbanas, y metropolitanas. La amplia experiencia que se ha generado a lo largo de los años ha generado un conocimiento detallado de la geografía del país, tanto en lo que se refiere a las dificultades para el acceso a las localidades como lo que se refiere a la amplia heterogeneidad social y cultural que incide en los mecanismos necesarios para la realización de las encuestas.

Las encuestas son grandes ejercicios de inferencia que requieren del esfuerzo coordinado y armonioso de un gran número de entrevistadores, los cuales han contribuido de modo inconmensurable, con su dedicado trabajo, al éxito y fortalecimiento de la encuestas en el INSP.

Desarrollos para fortalecer la evidencia

El INSP ha innovado en la obtenerición de información en México mediante la utilización de sistemas para la captura simultánea de información, utilizando equipos portátiles de cómputo y programando los instrumentos en aplicaciones para computadora. En 2004 como parte de una de las encuestas de evaluación realizadas desde el INSP, se decidió utilizar un instrumento auto-aplicado con apoyo de computadora y audio (ACASI, por sus siglas en inglés) para incrementar la confianza de los participantes. Esta primera experiencia permitió explorar un conjunto de retos potenciales para adoptar el método de recolección de información en equipos de cómputo portátiles de forma más amplia, tales como la aceptabilidad de los equipos de cómputo por parte de la población a entrevistar, la duración de las baterías y soluciones en ausencia de energía eléctrica en las localidades visitadas, fallas de los equipos y pérdidas de información asociadas, pérdidas de los equipos por problemas de delincuencias, entre otros.

A partir de esa experiencia, se valoró positivamente el uso de los equipos, observando que los mismos resultaban fácilmente aceptables en las viviendas y que los aspectos relacionados con las baterías y energía eléctrica son solucionables contando con respaldos de energía y aprovechando los vehículos de traslado, adicional a que la población tendía a permitir usar energía en las viviendas.

Considerando las ventajas de este abordaje, que permite introducir validaciones y automatizar el flujo de las preguntas (pases y filtros que en otro caso debería hacer la persona entrevistando), y mayor oportunidad en la disponibilidad de la información, se desarrollaron aplicaciones desde el INSP que permitieron en solo dos años la realización de la ENSANUT 2006 en equipos de cómputo.

La experiencia en campo y los avances en tecnología han favorecido la introducción de mejoras en las aplicaciones en campo, incluyendo utilerías para registrar la supervisión del personal de campo, intercambiar información entre equipos en campo, introducir algoritmos para la selección aleatoria de viviendas e individuos en campo, entre otras funcionalidades.

Asimismo, para incrementar el aprovechamiento de la captura simultánea, se desarrolló un sistema de seguimiento de las encuestas como un portal que a partir de la información que se va respaldando desde campo de forma periódica, permite visualizar tanto el avance en la cobertura de una encuesta (el porcentaje de entrevistas realizadas con relación a la muestra seleccionada), como el comportamiento de indicadores obtenidos del cuestionario, y que al ser contratados con información previa disponible, generan elementos para la garantía de calidad de las encuestas.

El desarrollo realizado permite la realización de encuestas complejas y con múltiples seleccionados y múltiples instrumentos (incluyendo marcadores biológicos) manteniendo el control del operativo.

Los elementos de supervisión permiten identificar de forma oportuna posibles retos en los operativos, e introducir medidas correctivas en un corto plazo.

Como ejemplo de la oportunidad para generar la información está la experiencia de la ENSANUT 2012. La fase de recolección de la información de la misma concluyó en el primer trimestre de ese año, y para el segundo trimestre se contaba ya con las bases de datos con factores de expansión que permitieron desarrollar un conjunto amplio de análisis que se integraron en la serie de documento analíticos de la encuesta y el reporte nacional de la misma presentado ese mismo año.

De esta forma, la ENSANUT 2012 fue un insumo relevante considerado para la elaboración del Programa Sectorial de Salud 2013-2018, e indicadores del mismo fueron generados a partir de la misma. De la misma manera, el indicador sectorial de Desarrollo Social fue propuesto a partir de la información sobre el estado de nutrición reportada en la ENSANUT.

Asimismo, la evidencia proporcionada por la ENSANUT con relación al reto del sobrepeso, obesidad y diabetes formó parte central de la exposición de motivos planteada por el Ejecutivo en la propuesta de la Ley del Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPS) presentada en septiembre de 2013 que propuso el IEPS a bebidas saborizadas con azúcar añadida, el cual fue aprobado por la Cámara de Diputados.

La ENSANUT ha dado lugar a un conjunto amplio de publicaciones, considerando tanto el reporte nacional como los reportes para cada una de las 32 entidades del país, la serie de documentos analíticos, así como los artículos en revistas arbitradas que se han publicado a partir de la misma. Una búsqueda en Google Académico arroja 3,190 resultados relacionados con ENSANUT 2012 y México.

No obstante, el logro más relevante de la ENSANUT en particular y de las encuestas en lo general es informar decisiones que contribuyan al bienestar de la población. Como se ha detallado, el uso de la encuestas se puede documentar tanto en los programas sectoriales como en otros documentos que presentan sustento para decisiones a partir de las encuestas, como el ejemplo mencionado del IEPS para bebidas azucaradas y otras propuestas legislativas en temas de salud y relacionados.

La amplitud de temáticas en salud y aspectos sociales de las encuestas que se realizan en el INSP ha contribuido sin duda a fortalecer el uso de evidencia para informar decisiones en política pública, proporcionando elementos tanto para el diagnóstico como sobre los resultados de intervenciones públicas.

Así, en 2015 se realizó la Encuesta Nacional de los Niños, Niñas, y Mujeres en México (ENIM 2015) para documentar el estado de salud, bienestar y desarrollo de estas poblaciones, y que es la implementación en México de la encuesta Multiple Indicators Cluster Survey (MICS) del Fondo de las Naciones Unidades para la Infancia (UNICEF). La ENIM 2015 ha generado evidencia relevante para orientar políticas públicas para la población infantil en el país, y se ha realizado a través de una exitosa colaboración con el UNICEF.

De igual forma, las encuestas que se realizan en el INSP son dictaminadas por el Comité de Ética en Investigación, lo que permite verificar que los procedimientos que se realizan para las mismas se llevan a cabo con absoluto respeto a los derechos de los participantes y con el consentimiento informado de los mismos. En este ámbito se han enfrentado retos muy relevantes para asegurar que se respeten los principios de autonomía, beneficencia, y justicia. Un ejemplo es la realización de encuestas en centros penitenciarios, realizadas además con la inclusión de biomarcadores, y para la cual se diseñó un esquema logístico que adaptándose a los mecanismos de disciplina internos, buscó salvaguardad la voluntariedad de la participación.

Como respuesta a los retos recientes asociados con cuestiones de inseguridad y que han incrementado tanto el rechazo en algunas áreas como el número de áreas que no se consideran seguras para el personal de campo, se ha desarrollado un abordaje con muestra réplica, que permite contar con unidades de muestreo obtenidas con los mismos criterios de selección para remplazar cualquier unidad que no puede ser visitada, manteniendo en ese sentido la representatividad de las encuestas.

En conjunto, cada año para las diferentes encuestas que se realizan desde el INSP se visitan en promedio 50 mil hogares, permitiendo generar un panorama continúo sobre la situación de salud y temas relacionados en el país. De esta forma, la labor de caracterización de la situación de la salud en México que realiza el INSP, ha permitido a la institución consolidarse como un referente en este importante ámbito.